Um acidente na montanha-russa

Imagine um operador de montanha-russa. Durante a abertura do equipamento, um indicador luminoso apresenta um alerta intermitente. O manual determina que qualquer sinal dessa natureza exige a interrupção da operação até que a equipe de manutenção realize uma verificação.

Naquele dia, porém, o parque está lotado. A fila cresce rapidamente e o supervisor acompanha, em tempo real, os indicadores de tempo de espera. A recomendação operacional é: manter o fluxo sempre que possível. O operador observa novamente o painel. O brinquedo havia funcionado normalmente durante toda a semana. Nenhum ruído diferente. Nenhuma falha perceptível. Depois de alguns segundos de hesitação, decide continuar a operação.

Nada acontece.

As pessoas se divertem. A fila diminui. O supervisor elogia a agilidade da equipe. O alerta desaparece alguns minutos depois e o restante do dia transcorre normalmente.

A normalização do desvio

Quando a mesma situação volta a ocorrer dias depois, o operador já não decide apenas com base no procedimento. Ele decide também com base na própria experiência. Afinal, ignorar aquele alerta já havia produzido apenas consequências positivas. O brinquedo funcionou normalmente, o tempo de espera diminuiu e os visitantes ficaram felizes.

Sem perceber, a referência para sua decisão começa a mudar. A regra continua existindo. Mas a experiência passa a parecer mais confiável do que ela.

Esse deslocamento raramente chama a atenção da organização. Em muitos casos, a própria organização reforça, ainda que involuntariamente, esse comportamento. Isso acontece quando colegas do operador elogiam ou cobram o cumprimento de outros valores estratégicos desassociados da segurança.

O operador também não relata o que aconteceu. Sabe que descumpriu um procedimento e não quer ser punido por comunicar uma decisão que, até aquele momento, apenas trouxe benefícios. Assim, a organização perde o controle sobre decisões importantes.

Ela não percebe que, pouco a pouco, um procedimento basilar deixou de orientar a operação. Também não percebe que o conflito vivido pelo operador continua existindo e provavelmente está sendo enfrentado por outras pessoas, em outros equipamentos e em outras unidades.

Até que um dia o acidente acontece.

A cultura paralela e o vácuo da liderança

Veja que as razões que levaram o operador da montanha-russa a não cumprir o protocolo não foram falta de conhecimento, de procedimentos, de supervisão ou de recursos, ferramentas tradicionalmente usadas pelas organizações para conter erros.

O que houve foi o surgimento de uma cultura paralela de priorização do princípio da eficiência operacional, compartilhada por colegas e lideranças imediatas, que em determinado momento, tornou a segurança um valor secundário. Não houve uma ocasião em que alguém tenha dito claramente isso, mas as cobranças e elogios imediatos pela rapidez de escoamento das filas foram interpretados pelo profissional como sendo o referencial para a avaliação do seu desempenho.

"É paradoxal, mas até que o acidente ocorresse, o operador havia sido ensinado pelo contexto do ambiente de que valia mais a pena adaptar a regra do que segui-la."

Manter o funcionamento gerava uma recompensa. Interrompê-lo, potenciais críticas. Isso explica a decisão que levou à consequência. E esse foi o ponto de desalinhamento entre os princípios estratégicos e seus riscos assimétricos.

O vácuo da presença organizacional em deixar claro a todos que a segurança estava acima da experiência do cliente, indiretamente enfraqueceu a autonomia do operador em interromper o funcionamento do brinquedo, sem que pressões pelo cumprimento de outro valor institucional justificável questionassem sua decisão.

É evidente que é muito mais fácil escrever isso do que enfrentar a situação na prática. Organizações convivem, o tempo todo, com pressões de diferentes agentes. Paralisar a montanha-russa significaria lidar com uma série de consequências: visitantes insatisfeitos, interrupção temporária da receita com a venda de ingressos, descumprimento de metas de ocupação e impactos operacionais diversos. Ainda assim, quem estaria em melhores condições de decidir qual seria a perda mais aceitável senão aqueles que definiram a estratégia da organização e que, pela natureza de suas responsabilidades, responderiam pelas consequências dessa escolha?

Não me parece que seja o operador, seus colegas ou a cultura praticada aqueles que podem decidir sobre isso. Mas é o que acontece. Várias e várias vezes por dia na rotina das empresas.